Home

Inschrijvingsformulier Zorgwoningen Hart van Austerlitz

Vul a.u.b. alle verplichte vragen in!

Vul onderstaande vragen zo nauwkeurig mogelijk en volledig in. Als u dit niet zelfstandig kunt, neem dan contact op met Marianne Veenema (06 30 61 04 51). De gegevens die u verstrekt worden alleen ingezien door de Commissie Toewijzing Zorgwoningen en het dorpsteam van Austerlitz Zorgt.

Gegevens aanvrager:

Naam

Dit is een verplichte vraag

Huidig adres

Vul uw adres volledig in

Telefoonnummer

Ongeldige invoer

E-mailadres

Vul een geldig e-mailadres in

Naar welk soort woning gaat uw voorkeur uit?

Een patiowoning van WoonStichting Nu Voor StraksEen appartement van Woongroen Verplichte vraag

Let op: voor de appartementen van Woongroen geldt een maximum verzamelinkomen. Dit maximum wijzigt elk jaar. U kunt het vinden op https://www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/huurwoning-zoeken/vraag-en-antwoord/wanneer-kom-ik-in-aanmerking-voor-een-sociale-huurwoning
Een uitzondering kan worden gemaakt als u veel zorg nodig heeft.

Met hoeveel personen wilt u naar een zorgwoning verhuizen?

1 persoon2 personen Dit is een verplichte vraag

Het verzamelinkomen van mijn huishouden bedraagt:

Meer dan het maximum (zie toelichting bij de vraag over welke woning u wilt)Minder dan dit maximumDat weet ik niet Dit is een verplichte vraag

Indien u een inkomen heeft van minder dan 40.765 / 45.014 euro en u wilt in aanmerking komen voor een patiowoning van Nu Voor Straks, heeft u dan een vrij beschikbaar vermogen van minimaal 75.000 euro?

JaNeeDeze vraag is op mij niet van toepassing Dit is een verplichte vraag

Indien u nu wel in Austerlitz woont: heeft u in de afgelopen 3 jaar onafgebroken in Austerlitz gewoond?

JaNeeNiet van toepassing, ik woon nu niet in Austerlitz Dit is een verplichte vraag

Indien u niet de afgelopen drie jaar in Austerlitz heeft gewoond: heeft u in de afgelopen 10 jaar minimaal 6 jaar in Austerlitz gewoond?

JaNeeNiet van toepassing, ik woon de laatste drie jaar in Austerlitz Dit is een verplichte vraag

Zijn er bijzondere omstandigheden, waardoor u eerder in aanmerking zou kunnen komen voor een zorgwoning?

Ongeldige invoer

Wilt u voor de persoon die het meest kwetsbaar of zorgbehoeftig is de volgende vragen invullen? Wij stellen het op prijs als u deze informatie ook voor de andere persoon van het huishouden wilt verstrekken. Dat is zeker van belang als u twijfelt wie van u het meest voor een zorgwoning in aanmerking komt.

PERSOON 1

Naam

Ongeldige invoer

Geboortedatum

Ongeldige invoer

Klik op 'Januari 1900', vul dan het juiste maand en jaar in, en kies vervolgens de datum

Heeft u een Wlz-indicatie voor opname in een verpleeghuis?

NeeJa Dit is een verplichte vraag

Ontvangt u langdurig thuiszorg?

NeeJa Dit is een verplichte vraag

Uur thuiszorg per week

Ongeldige invoer

Heeft u een Wmo-verhuisadvies van de gemeente?

NeeJa Dit is een verplichte vraag

Heeft u een Wmo-indicatie van de gemeente?

NeeJa Dit is een verplichte vraag

Welke Wmo indicatie heeft u?

Ongeldige invoer

Voelt u zich lichamelijk gezond?

NeeJa Dit is een verplichte vraag

Bent u de afgelopen periode veel afgevallen zonder dit zelf te willen?

NeeJa Dit is een verplichte vraag

Heeft u problemen in het dagelijks leven door slecht lopen?

NeeJa Dit is een verplichte vraag

Heeft u problemen in het dagelijks leven door het slecht kunnen bewaren van uw evenwicht?

NeeJa Dit is een verplichte vraag

Heeft u problemen in het dagelijks leven door slecht horen?

NeeJa Dit is een verplichte vraag

Heeft u problemen in het dagelijks leven door slecht zien?

NeeJa Dit is een verplichte vraag

Heeft u problemen in het dagelijks leven door weinig kracht in uw handen?

NeeJa Dit is een verplichte vraag

Heeft u problemen in het dagelijks leven door lichamelijke moeheid?

NeeJa Dit is een verplichte vraag

Heeft u klachten over uw geheugen?

NeeJa Dit is een verplichte vraag

Heeft u zich de afgelopen maand somber gevoeld?

NeeSomsJa Dit is een verplichte vraag

Heeft u zich de afgelopen maand nerveus of angstig gevoeld?

NeeSomsJa Dit is een verplichte vraag

Kunt u goed omgaan met problemen?

NeeJa Dit is een verplichte vraag

Mist u wel eens mensen om u heen?

NeeSomsJa Dit is een verplichte vraag

Ontvangt u voldoende steun van andere mensen?

NeeJa Dit is een verplichte vraag

Als u geen tweede persoon wilt invoeren, controleer de ingevulde informatie dan goed en klik op de verzendknop door naar de onderkant van deze pagina te scrollen.

PERSOON 2

Naam

Ongeldige invoer

Geboortedatum

Ongeldige invoer

Heeft u een Wlz-indicatie voor opname in een verpleeghuis?

NeeJa Dit is een verplichte vraag

Ontvangt u langdurig thuiszorg?

NeeJa Dit is een verplichte vraag

Uur thuiszorg per week

Ongeldige invoer

Heeft u een Wmo-verhuisadvies van de gemeente?

NeeJa Dit is een verplichte vraag

Heeft u een Wmo-indicatie van de gemeente?

NeeJa Dit is een verplichte vraag

Welke Wmo indicatie heeft u?

Ongeldige invoer

Voelt u zich lichamelijk gezond?

NeeJa Dit is een verplichte vraag

Bent u de afgelopen periode veel afgevallen zonder dit zelf te willen?

NeeJa Dit is een verplichte vraag

Heeft u problemen in het dagelijks leven door slecht lopen?

NeeJa Dit is een verplichte vraag

Heeft u problemen in het dagelijks leven door het slecht kunnen bewaren van uw evenwicht?

NeeJa Dit is een verplichte vraag

Heeft u problemen in het dagelijks leven door slecht horen?

NeeJa Dit is een verplichte vraag

Heeft u problemen in het dagelijks leven door slecht zien?

NeeJa Dit is een verplichte vraag

Heeft u problemen in het dagelijks leven door weinig kracht in uw handen?

NeeJa Dit is een verplichte vraag

Heeft u problemen in het dagelijks leven door lichamelijke moeheid?

NeeJa Dit is een verplichte vraag

Heeft u klachten over uw geheugen?

NeeJa Dit is een verplichte vraag

Heeft u zich de afgelopen maand somber gevoeld?

NeeSomsJa Dit is een verplichte vraag

Heeft u zich de afgelopen maand nerveus of angstig gevoeld?

NeeSomsJa Dit is een verplichte vraag

Kunt u goed omgaan met problemen?

NeeJa Dit is een verplichte vraag

Mist u wel eens mensen om u heen?

NeeSomsJa Dit is een verplichte vraag

Ontvangt u voldoende steun van andere mensen?

NeeJa Dit is een verplichte vraag

Door dit formulier te verzenden verklaart u dat u bovenstaande informatie naar waarheid hebt verstrekt.

Verzend

Inschrijvingsformulier Zorgwoningen Hart van Austerlitz

Het Hart van Austerlitz

VNG over Austerlitz Zorgt